Cukrzyca ciążowa, cholestaza i kolka nerkowa

Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca ciążowa dotyczy około 2-5 % kobiet w ciąży. Wykrywana jest w czasie rutynowych badań przeprowadzanych wszystkim ciężarnym między 

24 – 28 tyg. ciąży lekarz zleci wykonanie testu doustnego obciążenia glukozą, zwanego badaniem OGTT (ang. oral glucose tolerance test). Leczona nie jest groźna dla matki i dziecka, lecz bez prawidłowego postępowania i interwencji lekarza może stanowić zagrożenie i to bardzo poważne w skutkach.Podobnym ryzykiem jest zbyt późne rozpoznanie cukrzycy ciążowej. Zwykle po porodzie ustępuje, lecz jest ona sygnałem dla kobiety, że powinna zmienić tryb życia i rozpocząć działania profilaktyczne, gdyż za 10-20 lat możliwe, że cukrzyca powróci.
Wysoki poziom glukozy we krwi kobiety ciężarnej może negatywnie oddziaływać nie tylko na organizm przyszłej mamy, ale również na kształtujący się płód.

Jak wygląda test na obciążenie glukozą? 

Najpierw pobiera się krew na czczo potem kobieta musi wypić roztwór glukozy 75g (jest on paskudny, u niektórych może wywołać odruch wymiotny). Godzinę i dwie później pobierana jest próbka krwi w celu sprawdzenia poziomu cukru we krwi. Wynik badania pokaże wydajność organizmu w przetwarzaniu glukozy. Całe badanie zajmuje ok. 2 godz. i wymaga trzech pobrań krwi.

Za wynik pozytywny uważa się przekroczenie wartości podanych poniżej:

• pomiar na czczo: 100 mg/dl lub więcej,

• pomiar po 1 godzinie: 180 mg/dl lub więcej,

• pomiar po 2 godzinie: 140 mg/dl lub więcej.

Możliwe konsekwencje

Dziecko, którego mama ma cukrzycę w czasie ciąży narażone jest na szereg wad wrodzonych, np. 

• w układzie kostnym, 
• sercowo-naczyniowym, 
• nerwowym, 
• pokarmowym, 
• moczowo-płciowym. 

Inne zagrożenia to komplikacje podczas porodu. Dzieci, matek z cukrzycą, mają często dużo większą masę ciała, co może być przyczyną komplikacji w czasie porodu. Niestety nie we wszystkich przypadkach cukrzycę ciążową można przejść bez konsekwencji, ale wdrożenie prawidłowego postępowania zwykle chroni przed powikłaniami.

Postępowanie przy cukrzycy

Leczenie cukrzycy ciążowej zaczyna się od wprowadzenia specjalnej diety, która uzależniona jest od masy ciała, wzrostu, aktywności i okresu ciąży. Konieczne jest monitorowanie glikemii czyli poziomu cukru we krwi. Jeżeli dieta i wysiłek nie przynosi efektu leczniczego stosuje się insulinę.

Ciężarne chore na cukrzycę powinny ćwiczyć a wysiłek fizyczny, jeśli nie ma wyraźnych przeciwwskazań jest tu zalecany, gdyż poprawia utylizację glukozy we krwi. Zalecany jest specjalny zestaw ćwiczeń o umiarkowanym nasileniu, lecz skutecznie wzmacniający organizm i wspomagający walkę z cukrzycą.

Dieta w cukrzycy ciążowej

W diecie cukrzycowej powinny znaleźć się:
warzywa i owoce z niską zawartością cukru;
pieczywo, kasze, czyli węglowodany złożone (ok. 40-50%);
tłuszcze roślinne i zwierzęce (ok. 20-30%);
białko, które powinno stanowić ok. 30% diety.

Posiłki powinny być podzielone na 6 porcji – 3 posiłki główne i 3 mniejsze.

Podstawowe zasady diety 

Zastosowanie odpowiedniego sposobu żywienia pozwala uniknąć powikłań zarówno matce, jak i dziecku. Szczegóły diety dostosowane do organizmu i potrzeb konkretnej ciężarnej dobiera lekarz diabetolog w poradni diabetologicznej. 

Ogólne zasady są następujące:

• Zrezygnuj ze słodyczy, ogranicz potrawy i produkty zawierające cukier. 
• Unikaj długich przerw między posiłkami. 
• Dzienna wartość kaloryczna wszystkich posiłków nie powinna przekraczać 2300-2500 kcal. 
• Spożywaj 5-6 posiłków o regularnych porach: pierwsze, drugie śniadanie, obiad, podwieczorek, kolację i tzw. drugą kolację (ostatni posiłek przed snem, ale spożywany nie później niż o 22.00 - może to być mały jogurt, kromka ciemnego pieczywa). 
• Duże znaczenie mają tzw. drugie posiłki - drugie śniadanie i druga kolacja. Ten ostatni posiłek pozwala uniknąć nocnego niedocukrzenia w organizmie ciężarnej. 
• Dzienna racja pokarmowa powinna zawierać 40-50 proc. węglowodanów (ciemne pieczywo, kasze, warzywa, niektóre owoce), 30 proc. białek i 20-30 proc. tłuszczów. 
• Dieta winna być bogatoresztkowa, hamująca nadmierne wchłanianie glukozy. Jarzyny, owoce i produkty zbożowe obfitują w składniki resztkowe. 
• Jadaj chude mięsa (drób, ryby, chuda cielęcina). Mięsa gotuj w wodzie lub na parze, bez dodatku tłuszczu albo duś z użyciem folii lub pergaminu. Możesz je też grillować, ale nie obsmażaj. 
• Nabiał winien być chudy o niskiej zawartości tłuszczu, bez dodatku owoców. 
• Ogranicz tłuszcze zwierzęce na rzecz roślinnych - zwierzęce zastąp oliwą z oliwy, olejem rzepakowym i sojowym. 
• Unikaj żółtych serów, tłustych twarogów, śmietany. Zapomnij o majonezie, frytkach, plackach ziemniaczanych, racuchach i kotletach. 
• Do sałatek zamiast oleju dodawaj marynatę winegret, a sosy do sałat przyrządzaj na chudym jogurcie. 

Pamiętaj!

Zwracając szczególną uwagę na zasady diety i kontrolując poziom cukru we krwi, masz szansę uniknąć powikłań i urodzić zdrowe dziecko. Cukrzyca ciężarnych niemal zawsze znika wkrótce po porodzie.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

Cholestaza ciążowa (ang. intrahepatic cholestasis of pregnancy) to inaczej
zastój żółci. Pod tym terminem rozumie się zarówno utrudnienie wydzielania żółci do kanalika żółciowego, jak i nagromadzenie żółci w hepatocytach – komórkach wątroby. U ciężarnych występuje cholestaza wewnątrzwątrobowa (WWC), powstała na skutek zaburzenia wydalania żółci na poziomie hepatocytów. Czym objawia się ta choroba i jakie zagrożenie może stanowić dla płodu?

Przyczyny cholestazy ciążowej

WWC jest chorobą wątroby i występuje jedynie u kobiet będących w ciąży. U jej podłoża leży zastój żółci w hepatocytach i wysokie stężenie kwasów żółciowych w surowicy krwi. To zazwyczaj łagodne schorzenie, które ustępuje samoistnie po zakończeniu ciąży. Cholestaza w ciąży pojawia się na skutek nadwrażliwości na wzrost hormonów płciowych, zwłaszcza estrogenów i progesteronu. Z uwagi, że największe stężenie hormonów występuje około 

30 tygodnia ciąży, objawy choroby nasilają się najczęściej właśnie w tym okresie.
Cholestaza ciężarnych cechuje się również wzmożoną aktywnością transaminaz (AspAT i AlAT) − enzymów biorących udział w przemianach metabolicznych białek. W surowicy krwi wzrasta stężenie bilirubiny oraz fosfatazy alkalicznej. U większości pacjentek chorujących na cholestazę w ciąży występują zaburzenia wydzielnicze w przewodach żółciowych zlokalizowanych w wątrobie, co może być albo skutkiem diety, albo mieć podłoże genetyczne. Bezpośrednią przyczynę choroby stanowi jednak nadwrażliwość na estrogeny i progesteron, szczególnie aktywne w trzecim trymestrze ciąży.

Objawy cholestazy ciążowej 

WWC na ogół nie są groźne, ale bardzo uciążliwe i pojawiają się zwykle w trzecim trymestrze ciąży. 

Do głównych objawów należą:

• intensywny świąd skóry, obejmujący najpierw stopy i dłonie, 
• trudności z zasypianiem i bezsenność, wynikające z ciągłego odczuwania świądu, 
• zmiany na skórze, tzw. przeczosy, powstałe na skutek drapania swędzących miejsc, 
• żółtaczka, występująca w okresie 1-4 tygodni od ustąpienia swędzenia ciała, 
• mdłości, wymioty, utrata apetytu, 
• powiększona wątroba. 

Świąd skóry nasila się wraz z rozwojem ciąży i jest najbardziej dokuczliwy w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród. Uczucie świądu najpierw pojawia się na dłoniach i stopach, a z czasem obejmować może również tułów, brzuch, szyję oraz twarz. Objawy cholestazy ustępują zwykle w ciągu trzech tygodni od urodzenia dziecka.

Leczenie cholestazy ciążowej 

Za żółtaczkę mogą odpowiadać różne czynniki, dlatego do właściwego rozpoznania cholestazy potrzebne jest wykluczenie innych przyczyn powodujących zażółcenie powłok ciała, takich jak wirusowe zapalenie wątroby czy wpływ niektórych leków przyjmowanych w ciąży. Zdiagnozowanie cholestazy u ciężarnej skutkuje leczeniem farmakologicznym.Bywa, że konieczne jest przyjęcie na oddział patologii ciąży w szpitalu .Podane leki łagodzą objawy choroby. W przypadku uporczywego świądu skóry stosuje się cholestyraminę i preparaty antyhistaminowe.

Cholestaza ciążowa może powodować zaburzenia pracy wątroby i prowadzić do upośledzenia produkcji czynników krzepnięcia krwi – stąd zwiększona skłonność do krwawienia. Aby zminimalizować ryzyko krwawień w czasie ciąży, stosuje się witaminę K. Równolegle z farmakoterapią prowadzi się leczenie z pomocą diety. Ponieważ wątroba jest osłabiona, należy unikać pokarmów mogących ją obciążać, a więc zawierających dużą ilość tłuszczów. Niedozwolone są napoje gazowane, słodycze i pokarmy obfitujące w węglowodany. Zaleca się natomiast dania gotowane i pieczone, owoce i warzywa oraz kompoty.

Skutki cholestazy ciążowej dla matki i dziecka 

Choć cholestaza nie utrudnia zwykle funkcjonowania kobiecie ciężarnej i wkrótce po porodzie zapomina ona o chorobie, to jednak zaburzenia wątroby mogą komplikować nieco przebieg ciąży. Jakie zagrożenia dla matki niesie cholestaza ciążowa?

• Krwotok porodowy wynikający z zaburzenia wchłaniania witaminy K. 
• Poród przedwczesny w przypadku silnych objawów i żółtaczki. 

Jeśli ciężarna choruje na cholestazę, bardzo ważne jest częste monitorowanie płodu. Ponieważ wzrasta ryzyko szybkiego dojrzewania łożyska, dziecko zostaje poddane badaniom, takim jak: NST, KTG, test Manninga i amnioskopia. Zalecana jest również ocena ruchliwości płodu przez matkę, a więc liczenie jego ruchów na dobę. Cholestaza grozi bowiem wewnątrzmacicznym obumarciem płodu.

Gdy cholestaza pojawia się około 25. tygodnia ciąży i ma wyjątkowo ciężki przebieg, lekarze podejmują odpowiednie kroki mające na celu przyspieszenie rozwoju ważnych do życia organów dziecka. WWC może być wskazaniem do indukcji porodu i do wykonania cesarskiego cięcia. Wcześnie rozpoznana i właściwie leczona cholestaza kończy się jednak najczęściej porodem naturalnym. Odsetek powikłań rośnie proporcjonalnie do zaawansowania ciąży. Ciężka cholestaza może skutkować rozwiązaniem ciąży około 36. tygodnia jej trwania.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa w ciąży stanowi przeciwwskazanie do stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej. Choroba często pojawia się ponownie przy kolejnej ciąży i występuje u ok. 40% pań, które rodzą drugie dziecko.

Kolka nerkowa

Kolka nerkowa powoduje silny atak bólu, przez ciężarne często mylony z silnymi skurczami porodowymi. Sama kolka nerkowa nie stanowi zagrożenia dla ciąży, ale kamica nerkowa, która jest jej przyczyną, wymaga leczenia i tym samym zapobiegania kolejnym atakom.

Kolka nerkowa to rodzaj bólu wywoływanego przez kamienie nerkowe. Są to kryształki, które powstają ze związków chemicznych znajdujących się w moczu. Kamienie nerkowe pojawiają się zwykle wtedy, gdy danego związku jest zbyt dużo w moczu. Kamień może zablokować przepływ moczu i powodować ból, jeśli przemieszcza się drogami moczowymi. Kolka nerkowa pojawia się tylko u części ciężarnych, ale niejedna mama podkreśla, że ten rodzaj bólu może być trudniejszy do zniesienia niż sam poród.

Przyczyny kolki nerkowej u ciężarnych

Kolka nerkowa pojawia się na skutek zgromadzenia w nerkach kamieni. Zakłócają one przepływ moczu, powodując obrzęk nerek oraz fale bólu. Kamienie nerkowe mogą powstawać z różnych powodów.

Do pojawienia się kamieni w nerkach mogą przyczynić się:

• przebycie chemioterapii, 
• cystynuria – dziedziczne zaburzenie charakteryzujące się nadmiarem cystyny w moczu, 
• choroba jelita cienkiego, 
• skaza moczanowa, 
• nadmiar wapnia w moczu, 
• nadmiar kwasu moczowego w moczu, 
• zapalna choroba jelita, 
• wady nerek, 
• operacja, 
• infekcja dróg moczowych. 

Ryzyko wystąpienia kolki nerkowej rośnie w związku z następującymi czynnikami:

• odwodnienie, 
• dieta bogata w witaminę D, 
• przypadki kamieni nerkowych w rodzinie, 
• wcześniejsze problemy z kamieniami nerkowymi, 
• niedawno przebyta operacja, 
• infekcja dróg moczowych, 
• stosowanie leków zobojętniających kwas solny, 
• przyjmowanie niektórych leków. 

Prawdopodobieństwo kolki nerkowej w czasie ciąży można zmniejszyć poprzez unikanie wapnia w formie tabletek, niespożywanie rabarbaru, szpinaku, dużych ilości mięsa, ryb oraz drobiu, a także poprzez wypijanie dużych ilości płynów, zwłaszcza wody.

Objawy i leczenie kolki nerkowej w ciąży

Do symptomów kolki nerkowej zalicza się:

• ból pleców, 
• bocznej części tułowia oraz pachwin, 
• krew w moczu, 
• nieprawidłowy odcień moczu, 
• gorączkę, 
• dreszcze, 
• nudności oraz wymioty. 

Objawy kolki mogą pojawiać się codziennie lub od czasu do czasu. Jeśli u ciężarnej pojawiła się wysoka gorączka, niemożność oddania moczu, silny ból oraz niekontrolowane wymioty, należy natychmiast udać się do lekarza.

Leczenie kamieni nerkowych i kolki nerkowej zależy od rodzaju i wielkości kamieni. Małe kamienie mogą zostać wydalone samoistnie, zwłaszcza jeśli ciężarna wypija dużo wody. Aby złagodzić ból, lekarz może zalecić pacjentce stosowanie łagodnych leków przeciwbólowych. Ponadto stosuje się inne leki – ich wybór zależy od składu chemicznego kamieni. W bardzo ciężkich postaciach kamicy nerkowej przeprowadza się operację usunięcia kamienia. Lekarze liczą jednak zwykle na to, że kamienie zostaną wydalone siłami natury. Takie zjawisko jest bardzo częste.

Mimo iż kolka nerkowa jest bardzo bolesna, zazwyczaj nie prowadzi do żadnych powikłań. U niektórych osób dochodzi jednak do nawracania kamieni nerkowych oraz kolki. Następstwa nieleczonej lub źle leczonej kolki nerkowej mogą być poważne. Może dojść do niedrożności dróg moczowych, uszkodzenia nerek, zaprzestania funkcjonowania nerek, nawracania kamieni nerkowych oraz do infekcji dróg moczowych.

KTG i Nadciśnienie ciążowe

Jak wygląda badanie KTG 

KTG (Kardiotokografia) to monitorowanie akcji serca płodu przy jednoczesnym zapisie czynności skurczowej macicy. Wykonuje się je głównie pod koniec ciąży i w trakcie porodu, aby wiedzieć, w jakim stanie jest dziecko, i móc jak najszybciej zareagować, gdy pojawi się zagrożenie. KTG jest badaniem nieinwazyjnym, nie wiąże się z żadnym bólem ani ryzykiem.

Kobieta ciężarna (lub rodząca) leży, do jej brzucha przykłada się głowicę kardiograficzną (jedno dziecko jedna głowica) i mocuje za pomocą elastycznego pasa. Drugą głowicę zwaną tokograficzną która rejestruje skurcze macicy mocuje się powyżej głowicy kardiograficznej. Obydwie głowice połączone są z monitorem, który wyświetla lub drukuje wartości pomiarów. Podstawowe badanie KTG trwa ok. 20- 30 minut, może zostać przedłużone do 60 minut.

Uwaga: o ile zapis świadczący o dobrym stanie dziecka prawie zawsze jest wiarygodny, o tyle odczyt wykazujący stan nieprawidłowy czasem bywa fałszywy. Przyczyną może być wadliwie działające urządzenie lub zakłócenia spowodowane zmianą nasilenia i częstotliwości skurczów. Często się zdarza, że badana kobieta chwilowo przybiera taką pozycję, w której uciskana jest jej główna żyła lub pępowina płodu – po zmianie ułożenia ciała wynik KTG natychmiast się poprawia.

Przykładowy aparat do KTG 

Monitorowanie stałe

W niektórych szpitalach monitorowanie płodu przeprowadza się przez cały okres porodu. Niestety to, co jest korzystne dla dziecka, bywa dużą niedogodnością dla rodzącej, gdyż podczas KTG nie ma ona możliwości swobodnej zmiany pozycji, poruszania się itp.

Słowniczek KTG 

• Akceleracje – przejściowe przyspieszenia (o ok. 15 uderzeń na minutę trwające ponad 15 sek.) czynności serca płodu. Wystąpienie ich w zapisie KTG świadczy o dobrym stanie płodu i jego prawidłowym utlenowaniu. Powinny wystąpić na skutek ruchów płodu. 

• Deceleracje – krótkotrwałe, przemijające spadki częstości czynności serca dziecka (o co najmniej 15 uderzeń na minutę trwające przynajmniej 15 sek.). Są zwykle związane z czynnością skurczową macicy. Osoba oceniająca wykres bierze pod uwagę amplitudę, czas trwania, czas powrotu oraz bardzo istotny czas opóźnienia względem skurczu. 

Powikłania w ciąży 

Nadciśnienie ciążowe zwane również, PIH (nadciśnienie indukowane ciążą) występuje u ok. 6% ciężarnych. Nadciśnienie rozpoznaje się przy wartościach ciśnienia tętniczego ponad 140/90 mm Hg. Może ono występować w drugiej połowie ciąży, częściej u pierwiastek, kobiet z ciążą wielopłodową, chorych na cukrzycę, lub też obciążonych przewlekłą chorobą nerek.Wielkość, liczba i masa łożysk również mają znaczenie i mogą być jednym z czynników wywołujących nadciśnienie. Wystąpienie nadciśnienia w ciąży jest związane z ryzykiem powikłań u matki i płodu. 

Przybiera 2 formy: 

• jako nadciśnienie przemijające, jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan przedrzucawkowy i ciśnienie tętnicze uległo normalizacji w ciągu 12 tygodni po porodzie albo 

• jako nadciśnienie przewlekłe, jeśli podwyższone wartości ciśnienia tętniczego utrzymują się dłużej niż 12 tygodni od zakończenia ciąży. Nadciśnienie tętnicze w ciąży może doprowadzić do: niewydolności nerek, krwotoku do mózgu, niewydolności wątroby. 

Połączenie PIH z białkomoczem określa się mianem stanu przedrzucawkowego (dawna nazwa to gestoza lub zatrucie ciążowe ). 

Objawia się:

• znacznymi skokami ciśnienia krwi, 
• zatrzymaniu wody w organizmie (obrzęki), 
• obecnością białka w moczu (białkomocz). 

Objawy towarzyszące ostrej postaci stanu przedrzucawkowego to także:

• bóle głowy 
• wymioty 

Stan przedrzucawkowy w ciąży wywołuje też inne niepokojące symptomy: 

• problemy z widzeniem, 
• nadwrażliwość na światło, 
• zmęczenie, 
• zatrzymanie moczu, 
• ból w prawej górnej części jamy brzusznej, 
• duszność, 
• skłonność do siniaków 

Stan przedrzucawkowy najbardziej zagraża kobietom będącym po raz pierwszy w ciąży, które są obciążone genetycznie lub które są w ciąży mnogiej. 

Najpoważniejszymi i na szczęście bardzo rzadkimi powikłaniami nadciśnienia ciążowego jest rzucawka i zespół HELLP. 

Nazwa schorzenia stanowi połączenie pierwszych liter najbardziej charakterystycznych objawów choroby: 

H – hemolysis, czyli hemoliza krwi 

EL- elevated liver enzymes czyli podwyższone stężenie Aspat i Alat (enzymów wątrobowych )

LP- low platelets to niska liczba płytek krwi, poniżej 100 tyś. w mililitrze krwi. 

HELLP to nie tylko powikłania związane z nadciśnieniem dodatkowo występują: 

• ciężkie uszkodzenia wątroby, 
• martwica wątroby oraz 
• hemoliza czyli rozpuszczanie się składników krwi, co prowadzi do zaburzeń krzepnięcia. 

Gestozę i zespół HELLP wyleczyć można jedynie poprzez rozwiązanie ciąży inne postępowanie polega na leczeniu objawów a nie przyczyny.